Polskie Towarzystwo Reumatologiczne i konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii przypominają, że pacjenci z zapalnymi chorobami stawów i układowymi chorobami tkanki łącznej będący w trakcie leczenia immunosupresyjnego, w tym w trakcie leczenia biologicznego oraz inhibitorami kinaz janusowych, mają potencjalnie zwiększone ryzyko zakażeń. Z uwagi na zagrożenie epidemiologiczne związane z szerzącą się infekcją COVID-19 (koronawirus SARS-Cov-2) pacjenci i personel medyczny powinni zwrócić szczególną uwagę na wystąpienie klinicznych objawów zakażenia, takich jak gorączka, kaszel, duszność lub ogólne osłabienie. W przypadku niepokojących objawów pacjenci powinni zwrócić się do lekarza prowadzącego w sprawie zaleceń dot. dalszego leczenia i postępowania diagnostycznego. Preferowany jest wstępny kontakt telefoniczny.
Należy także pamiętać, że u pacjentów będących w trakcie silnego leczenia immunosupresyjnego, ogólnoustrojowe objawy infekcji, jak gorączka czy podwyższone stężenie CRP mogą nie występować, dlatego pojawienie się takich objawów jak kaszel, duszność i ogólne osłabienie bez gorączki nie może zostać zbagatelizowane.
W przypadku wystąpienia klinicznych objawów sugerujących infekcję COVID-19 u pacjentów, u których istniało/istnieje ryzyko epidemiologiczne zakażenia zaleca się postępowanie zgodnie z wytycznymi Ministerstwa Zdrowia i Głównego Inspektora Sanitarnego.
W każdym przypadku podejrzenia infekcji należy poinformować szpital lub poradnię o zaistniałym fakcie telefonicznie i uzyskać od lekarza prowadzącego informację o zasadności zaplanowanej w tym okresie wizyty. Zgodnie z zaleceniem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczącym zasad udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w związku z zapobieganiem przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 rekomenduje się ograniczenie do niezbędnego minimum lub czasowe zawieszenie planowych hospitalizacji i wizyt pacjentów w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Zgodnie z komunikatem Ministra Zdrowia dla podmiotów leczniczych realizujących umowy w rodzaju Leczenie szpitalne programy lekowe oraz Leczenie szpitalne – chemioterapia, a także dla pacjentów objętych tym leczeniem, lek w programie lekowym może być wydany na okres maksymalnie 6 m-cy. W przypadkach, w których stan pacjenta jest stabilny, a odsunięcie wykonania badania kontrolnego pozostaje bez wpływu na stan zdrowia i bezpieczeństwo chorego możliwe jest przesunięcie terminu badania kontrolnego przewidzianego treścią programu lekowego, co oznacza w praktyce możliwość przesunięcia wymaganej opisem programu wizyty monitorującej.
Zgodnie z wytycznymi Europejskiej Ligi do Walki z Reumatyzmem (EULAR), w oparciu o aktualną wiedzę brak jest podstaw do formułowania oficjalnych wytycznych dot. ew. zwiększonego ryzyka infekcji COVID-19 u pacjentów stosujących leczenie immunosupresyjne, w tym metotreksat, glikokortykosteroidy (GKS), leki biologiczne oraz inhibitory JAK. Nie zaleca się przerywania leczenia lub zmniejszania dawek leków u pacjentów bez potwierdzonej infekcji COVID-19, chyba że lekarz zaleci inaczej z innego konkretnego powodu. Należy pamiętać, że nieuzasadnione odstawienie lub zmniejszenie dawki leku może skutkować zaostrzeniem choroby i wynikającymi z tego powikłaniami. Należy także pamiętać, że aktywna, źle kontrolowana zapalna choroba reumatyczna wiąże się ze zwiększoną podatnością na infekcję per se. Każda ew. zmiana leczenia powinna zostać skonsultowana z lekarzem reumatologiem. U pacjentów z długo utrzymującą się remisją choroby w pierwszej kolejności należy rozważyć zmniejszenie dawki lub możliwość stopniowego odstawienia terapii GKS.
Zgodnie z zaleceniami EULAR w przypadku stwierdzenia infekcji COVID-19 powinno się przerwać terapię biologiczną, tak jak w przypadku innej aktywnej infekcji, a leczenie można wznowić po ustąpieniu zakażenia. Należy jednak pamiętać, że doniesienia naukowe wskazują na możliwą skuteczność tocilizumabu w leczeniu ciężkiego zapalenia płuc w przebiegu COVID-19, będącego następstwem zespołu uwalniania cytokin (CRS, cytokine release syndrome). Podobnie potencjalnie skuteczne mogą być również leki z grupy inhibitorów JAK. U wszystkich pacjentów leczonych tymi lekami decyzja o odstawieniu powinna zostać podjęta z ostrożnością i każdy pacjent po odstawieniu leczenia powinien być ściśle monitorowany pod kątem rozwoju powikłań infekcji COVID-19.
Ponadto wstępne doniesienia wskazują na możliwą skuteczność chlorochiny i hydroksychlorochiny w hamowaniu rozwoju infekcji, dlatego wszyscy pacjenci stosujący te leki ze wskazań reumatologicznych powinni je nadal bezwzględnie kontynuować. Dotyczy to szczególnie pacjentów z układowymi chorobami tkanki łącznej, m.in. takimi jak toczeń rumieniowaty układowy, zespół antyfosfolipidowy, z uwzględnieniem kobiet planujących ciążę lub w ciąży oraz u dzieci z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów. Polskie Towarzystwo Reumatologiczne i konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii, w odpowiedzi na zapytanie Ministra Zdrowia, przekazali listę jednostek chorobowych, w których dostępność do leków powinna zostać zabezpieczona, w związku z brakiem leku w aptekach jaki wystąpił w ostatnim czasie.
Z uwagi na opublikowaną hipotezę dot. ew. zwiększenia ryzyka infekcji COVID-19 u pacjentów przyjmujących leki z grupy inhibitorów enzymu konwertującego (ACE) oraz brokerów receptora AT1 (https://www.thelancet.com) zaleca się uważną obserwację wszystkich pacjentów stosujących ww leki. Aktualnie nie ma zaleceń dot. przerywania terapii ww. lekami w związku z pandemią COVID-19. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne i Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego zdecydowanie rekomendują kontynuację dotychczasowego leczenia. Należy pamiętać, że nieuzasadnione odstawienie lub zmniejszenie dawki leku może skutkować zaostrzeniem choroby i wynikającymi z tego powikłaniami. Potrzebne są dalsze badania oceniające ew. wpływ ww. leków na przebieg infekcji COVID-19.
Dodatkowo, jeśli nie było to zrobione wcześniej, zgodnie z zaleceniami EULAR oraz wytycznymi krajowymi, należy rozważyć wykonanie szczepień ochronnych, obecnie w pierwszej kolejności przeciwko grypie, ale także przeciwko krztuścowi i pneumokokom.
Zalecenia ogólne EULAR dla pacjentów:
- Bardzo regularnie myj ręce przez co najmniej 20 sekund za pomocą mydła i wody, następnie dokładnie osusz ręce.
- Unikaj dotykania twarzy.
- Używaj jednorazowych chusteczek higienicznych.
- Używaj maseczki na twarz tylko, gdy jesteś chory; jeśli nie ma żadnych objawów, noszenie maseczki nie jest zalecane.
- Zachowaj bezpieczny dystans od innych ludzi, zwłaszcza w przypadku osób, które wydają się chore, np. kaszlą lub kichają.
- Witaj się bez uścisku dłoni i unikaj uścisków.
- Staraj się unikać transportu publicznego i dużych grup ludzi.
dr Marcin Stajszczyk
Przewodniczący Komisji ds. Polityki Zdrowotnej i Programów Lekowych Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego
prof. Marek Brzosko
Prezes Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego Konsultant Krajowy w dziedzinie Reumatologii
